No todo puede salir bien

Queridos amigos, el post de las alteraciones de la succión está creando algunos problemas que creo que están en relación con el documento asociado de Powerpoint. Por esa razón, de momento y en tanto localizo el lugar de la avería, prefiero retirarlo. Pero tranquilos que, en cuanto "rehabilite" el ppt, volveré a colgar la presentación dela Dra. Plazas. Gracias y ...

¡Feliz año 2009!

Tratamiento conservador del dolor femoropatelar

Por cerrar mi acercamiento al dolor femoropatelar. Saco en claro un par de cosas:

• que el enfoque inicial debe ser conservador y


• que es importante conocer la complejidad de la estructura de la rodilla para no equivocarse en la etiología del dolor y en las decisiones terapéuticas.

Con estas premisas se formulan tres propuestas para enfocar el tratamiento conservador del dolor femoropatelar:

1. Restricción de la carga.
2. Tratamiento antiinflamatorio.
3. Tratamiento rehabilitador.


Vamos por partes.

1. Restricción de la carga: se debe insistir al paciente en que evite las actividades que le supongan irritación tisular. Es decir, agacharse o sentarse con las rodillas excesivamente flexionadas, conocido como el signo de la butaca.


2. Tratamiento antiinflamatorio: aquí, para Fulkerson, sigue valiendo el clásico de hielo local y antiinflamatorios. Basta recordar la fisopatología de cualquier proceso inflamatorio para estar de acuerdo en este punto. En una rodilla con sinovitis, por ejemplo se produce inflamación y por tanto liberación de mediadores como las citocinas. Un AINE, seleccionando uno u otro según el paciente, será parte importante del tratamiento.


3. Tratamiento rehabilitador: la frase que mas me ha gustado es la que dice que "la ausencia de dolor es el mejor indicador de que las estructuras involucradas estan en fase de curación".

Si creemos esta teoría de la homeostasis tisular debe imperar la sensatez. Es decir, las ortesis, las rodilleras que empujan la rótula a medial o los vendajes adhesivos, vendaje de McConnell, deben usarse si disminuyen los síntomas. Y sino, no.

Sobre el tratamiento propiamente dicho se debe individualizar ya que unos pacientes tendrán más atrofia del cuádriceps otros más rigidez de las estructuras perirrotulianaas, etc. Así, el fortalecimiento del cuádriceps, especialmente del vasto interno puede dañar estructuras vecinas: isquiotibiales o retináculo.

Bueno, no da para una tesis pero algo es algo. ¡Saludos navideños!.

Dolor femororrotuliano y teoria de la homeostasis tisular

Insiste el libro de Fulkerson en la importancia de la perdida de la homeostasis tisular como factor importante en el dolor femoropatelar. Quitando importancia a los factores estructurales y biomecánicos: ángulo Q abierto, condromalacia, etc… teniendo éstos una mala correlacion con los síntomas, (el que firma el capítulo, Scott F. Dye, aprovecha para contar que él tiene una condromalacia avanzada y sin embargo no le duele. ¡qué suerte!.)

De una manera bastante práctica dice el libro que se suele identificar en la anamnesis un acontecimiento o una serie de ellos de sobrecarga suprafisiologica como agacharse o arrodillarse. También dan importancia a descartar patología estructural como inestabilidad femororrotuliana por luxaciones recidivantes o dolor no producido por patología rotuliana como artrosis de cadera o isquiotibiales cortos.

Recomiendan realizar radiografias en las proyecciones de Merchant o de Laurin, para descartar cuerpos libres o alteraciones estructurales que justifiquen indudablemente el dolor. Pero sin sobreinterpretar los resultados. Repasar esta monografía me ha servido para ordenar alguna idea respecto a las alteraciones femorpatelares: la importancia del dolor, sabiendo, por ejemplo, que en la capsula sinovial se produce el dolor mas intenso. Tambien me he dado cuenta que es fundamental conocer a fondo la anatomia de la rodilla y el sofisticado movimiento de la rótula. Respecto del tratamiento rehabilitador dice un par de cosas interesantes que dejo para el proximo post.

Me parece muy interesante la tesis doctoral de la Dra. María del Mar Carrión Martín, que cito aquí abajo.

Bibliografía recomendable:

Variación de los indicadores radiográficos de la patología patelofemoral intrínseca con la rehabilitación.
Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52:219-23

Influencia de las variables clínicas y radiológicas en la evolución de los pacientes con síndrome doloroso femoropatelar.

Tesis Doctoral. Enero 2008. Departamento de Radiología y Medicina Física de la Universidad de Granada.

Un caso de luxación rotuliana

A propósito de un caso de subluxación rotuliana que nos ha llegado esta mañana a la urgencia y aprovechando que no esta el asunto como nos lo temíamos os pongo este link (Fuente: Journal of Orthopaedic & Sports Therapy, revisión de 1998) sobre el tratamiento rehabilitador de la luxación femoropatelar y unas imágenes explicando los angulos que interesan al evaluar la patología (fuente: SERAM, Sociedad española de Radiología médica).

El Dr López me ha prestado una monografía de John P. Fulkerson para que lo repase. Lo bueno de las monografías es que son libros finitos y no da pereza echarles un ojo.

Para abrir boca recordamos la definición: el ángulo Q es el ángulo agudo formado por las líneas que unen la espina ilíaca anterosuperior con el centro de la rótula y el centro de ésta con la tuberosidad tibial. En la literatura se cita una variedad de valores normales para este ángulo, que se sitúan entre los 8º y los 17º, con cifras más altas para las mujeres.

Volveremos a la rotula que da mucho juego. Por cierto, aquí teneis un blog que cuelga un post precioso de una luxación rotuliana... ¡en un chihuahua!

¿Estamos perdiendo trenes?

Se aleja un poco de nuestro área de interés pero creo que merece la pena dedicarle unos minutos al asunto. En el blog de Enrique Dans, sin duda de lo más cool de la blogosfera, he encontrado este post . Habla de la medicina y de su presencia en la red. Los comentarios tampoco tienen desperdicio. Creo que es una buena aproximación.

Tratamiento rehabilitador de la epicondilitis. Sesión noviembre 2008

Sesión presentada en el aula "Sanchís Olmos" del hospital Gregorio Marañón.
Dr. Eugenio López Velázquez, residente del servicio de Rehabilitación.
Martes, 25 de noviembre de 2008.



Nota: Casualmente acabo de ver esta referencia del uso de la nitroglicerina transdérmica en epicondilitis (vía blog: Medicina física y Rehabilitación de M. del Rosario)

Rehabilitación y terapias biológicas

He terminado mi rotación por el Servicio de Reumatología. La Reumatología está viviendo un gran salto adelante. Las terapias biológicas han revolucionado las pautas de tratamiento.
Os recuerdo, seguro que innecesariamente, cómo actúan estos fármacos. Lo hacen específicamente contra los mediadores de la inflamación y de la respuesta tisular que convierte estas artropatias inflamatorias en crónicas: citoquinas como el TNF o interleukina-2.
El otro día al acabar la consulta, el Dr Carlos González, "reuma" de mi hospital, me hizo un comentario que me pareció revelador:
"Hace sólo unos pocos años nuestra sala de espera estaba llena de sillas de ruedas, ¿cuántas has visto hoy al entrar?"
El avance es innegable pero no parece el final sino más bien el principio del camino. Hay enfermos que van mal a pesar de los biológicos; hay patologías, como la esclerodermia, que no se benefician de ellos; hay efectos indeseables y, por supuesto, hay poca experiencia acerca de sus uso.
Pero al margen del entusiasmo creo que estos pacientes necesitan un tratamiento rehabilitador a la medida. Rehabilitación que, con seguridad, mejorará su calidad de vida. La gran potencia terapeútica de estos fármacos puede tentarnos a sustituir unos criterios rigurosos del especialista en Rehabilitación por una serie de recomendaciones más o menos precisas del especialista en Reumatología que, por otra parte, bastante lío tiene con lo suyo.
No quiero alargarme. Prometo otro post mucho más centrado en la relación de las terapias biológicas con nuestra especialidad