A propósito de (Jay) Smith

Merece la pena dedicar al menos un post a Jay Smith, rehabilitador americano (o fisiatra, como les gusta a ellos), del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Clínica Mayo de Rochester.

Si nos ponemos en el buscador de pubmed y tecleamos su nombre veremos en que gasta las tardes libres nuestro colega Smith: Investigar y publicar. Sus revistas favoritas para hacerlo son las siguientes “American Journal of Sports Medicine”, “Physical Medicine and Rehabilitation” y ´recientemente “Journal of Ultrasound in Medicine”.

Sobre sus publicaciones en esta última revista me gustaría hacer hincapié. Aplaudo el trabajo de Smith por ser una de las figuras más activas en el campo de los procedimientos mínimamente invasivos en patología musculoesquelética. Aquí se puede visitar su perfil y aquí el link a su último artículo, en el que junto al Departamento de Cirugía de la Mano de la Mayo comprueban la seguridad y precisión de dos técnicas de polectomía percutánea en el tratamiento del dedo en resorte.

Precisamente sobre esta técnica para el dedo en resorte, entre otras, trabajamos en un equipo de investigación multidisciplinar, dirigido por el Dr. Rojo Manaute y cuya página se puede visitar en este link.

Tendinopatías

Tendón rotuliano normal.

Desde el punto de vista ecográfico se está alcanzando un alto grado de precisión en la descripción de las tendinopatías, su fenómeno vascular acompañante (mediante el Doppler) así como de hallazgos colaterales inesperados que, en ocasiones explican el proceso que ya se había etiquetado como tendinopatía por sobreuso, etc.

Como todos sabemos, las tendinopatías más frecuentes (excluyendo la del supraespinoso por su particular localización anatómica en el túnel subacromial) son la aquílea, la rotuliana y la epicondilea lateral. Todas ellas tienen una semiología ecográfica similar:

• Calcificaciones en la entesis: el clásico espolón. Asímismo, es habitual ver calcificaciones intratendinosas.
• Engrosamiento del tendón con Regiones hipoecoicas, generalmente focales, que corresponden a las zonas afectadas y con una topografía reconocible en cada tendón: afectando, por ejemplo en la epicondilopatía, a la región más radial del tendón; lugar de inserción de Extensor Carpi Radialis Brevis. Pudiendo aparecer, en fases más avanzadas, adelgazamiento del tendón.
• En el examen Doppler: un patrón hipervascular en las comentadas zonas hipoecoicas.

Sin embargo, y a pesar del avance que la ecografía estás suponiendo para estas patologías su etiología precisa y tratamiento correcto sigue siendo un misterio.Sobre éste hablaremos en un siguiente post. Como médicos rehabilitadores creo que la investigación sobre esta patología debería estar en el centro de nuestro área de interés.

Lecturas recomendadas:

1. Ultrasound of the Musculoskeletal system. Stefano Bianchi, Carlo Martinolli.
2. Ecografía musculoesquelética. Ramón Balius.

Curso de Ecografía de la SEECO

Juan Díaz Almagro, playa de la Concha, 1994.

Existen interesantes oportunidades formativas para esta temporada. Para abrir boca tenemos en San Sebastián los días 20-23 de octubre un interesante curso de Ecografía del Aparato Locomotor organizado por la Sociedad Española de Ecografía (SEECO). Esta dividido en dos partes: iniciación y avanzado. En esta última parte se centran en la ecografiía como herramienta terapéutica. Se hablará de drenajes ecoguiados, extracción de cuerpos extraños , procedimientos invasivos en el Síndrome del tunel del Carpo, etc. Muy interesante.

La SEECO, http://www.seeco.es/, de la que soy miembro desde el año pasado, tiene al frente al Dr Eugenio Cerezo, una de esos tipos inclasificables que, afortunadamente, nos da la medicina de vez en cuando. Allí estará junto a otros como los Dres. Balius y Jiménez Díaz, médicos del deporte y excelentes ecografistas o el Dr Martinolli, autor de la "biblia" de la Ecografía musculoesquelética.

Animo a todos los residentes de rehabilitación interesados en el intervencionismo y la ecografía a unirse a la SEECO y a apuntarse a este curso y a los póximos.

Callejeando, casi sin darme cuenta me he topado con el mar y he decidido meter los pies y refrescarme un rato. Me despido sólo unas semanas, esperando que el agua salada ejerza el efecto deseado y volvamos pronto a la carga con esa tozuda idea de convertirnos en el mejor médico posible.

Feliz Agosto.

Inyección ecoguiada en la articulación sacroilíaca

Interesante artículo de la Journal of Ultrasound del 2003 (casi ya un siglo) que nos habla de la factibilidad de la infiltración de corticoides + anestésico local en la articulación sacroilíaca. El estudio, hecho sobre 60 pacientes, incluye pacientes que tras tratamiento con AINES y fisioterapia continuan con síntomatología.

Destaca el sincero dato que nos desvelan los autores: el ratio de éxito en las 30 primeras inyecciones ecoguiadas (es decir, alcanzando el espacio intraarticular) es de 76%; de las 30 últimas, el 93,5%. La experiencia es un grado, que se suele decir.

El artículo defiende esta técnica ante el TAC y la fluoroscopia, por su radiación, y la RMN, por su inaccesibilidad. Entre las desventajas, se nombra la dificultad para la identificación del espacio articular y por tanto para la guía de la aguja. Pero, como decíamos al principio, el artículo es del 2003 y, de aquello, ya han llovido muchos MHzs

Semper adaptabilis

En efecto, asisitimos, en nuestra pequeña parcela de conocimiento, a un momento de cambios. Unos más evidentes, otro sólo se entreven.

El desarrollo de las nuevas tecnologías y el constante incremento de lo que se conoce hace que nuestros cerebros se vean obligados a perseguir su centro de gravedad. Estableciéndose, para el que quiera, una dinámica retadora y exigente.

Ante los cambios, algunos conceptos se tornan obsoletos y surgen otros nuevos. Sin embargo, no creo que debamos abrumarnos por ello, recordando con sentido de la responsabilidad que, como médicos, reciclarnos viene con el puesto y que, por otro lado, el tendón seguirá siendo tendón y el nervio, nervio. Anisotropía, sombra acústica... son simplemente palabras que llegan para enriquecer nuestro campo semántico.

Dice un amigo mío, que hay que adaptarse siempre. Y, ¡demonios, qué razón tiene!

Foto: Dr. Hans Selye (1907-1982). Describió el Síndrome General de adaptación.

Despertar

La balada del mar salado. Hugo Pratt

Leyendo el último post del Blog del Dr. del Pino y con el Congreso de Canarias aún caliente sólo se me pasa una palabra por la cabeza: despertar. Propone nuestro compañero que el futuro de la especialidad pasa por tres pivotes: la medicina del aparto locomotor, el intervencionismo y la telerrehabilitación. No puedo estar más de acuerdo.

Somos animales de obsesiones y así debe ser. Sólo lo que se conoce profundamente se puede amar profundamente (Goethe) y para esto no hay atajos. Solo el estudio, el sufrimiento y el esfuerzo hasta la extenuación dará el fruto que deseamos.

Muchos de nosotros estamos adquiriendo un creciente interés en la líneas que apunta el Dr. del Pino y es el momento de pujar por ellas. Buscando cursos, haciéndolos nosotros mismos, pidiendo rotaciones, etc. Siempre hay un modo.

Aquí, aquí, y aquí algunos enlaces de gente que se mueve.

El reloj de arena

"No es por los libros que jamás escribiré, sino por todo aquello que ya no podré aprender. He comenzado a estudiar el japonés pero es demasiado tarde, he tratado de leer en hebreo pero mis ojos no divisan los acentos y las tildes. ¿Cómo va uno a esfumarse pacíficamente arrastrando una monumental ignorancia hasta la ignorancia total?"
Anthony Burgess. Confesiones

Algo ligero, o quizá no tanto, para el día de la semana que más se presta a ligerezas. Ojeando la blogosfera, esta nueva suerte de kiosko dominical, he dado con este melancólico artículo de Félix de Azúa, uno de mis favoritos. Unas palabras sobre el aprendizaje y la putada de que el cuello del reloj de arena sea, siempre, demasiado ancho. Feliz domingo.

La tenosinovitis de Quervain

Una reciente revisión de la Cochrane library conluye que no existe gran evidencia sobre el tratamiento mediante infiltraciones de corticoides en esta hermosa patología de la que tan poco sabemos. Al bucear un poco uno se encuentra una cantidad de información dificil de ordenar.

Por ejemplo, existen numerosos estudios anatómicos que advierten de la enorme variabilidad del primer compartimento. Las variantes más frecuentemente descritas son la presencia de un septo dividiendo el compartimento en dos y la multiplicidad del abductor pollicis longus (APL). Por otro lado, el Green's dice que el extensor pollicis brevis (EPB) es un tendón filogenéticamente más joven e inconstante en un 5-7% de los casos. Leyendo estos datos parece razonable pensar que sea el APL el causante de patología o al menos que, algo tendrá que ver. Sin embargo, Ojeen este artículo. Apuesta por que en caso de existencia de septo en el compartimento, la liberación del subcompartimento del EPB sería suficiente. Mmm... interesante ¡pero confuso!

Por útlimo, otro concepto interesante, pensando en la investigación, es la definición de la patología en sí. A día de hoy el diagnóstico es clínico (el famoso signo de Filkenstein) y como es evidente esto puede suponer un factor de cofusión importante a la hora de diseñar nuestros estudios.

En fin, habrá que bucear más profundo...

Infiltración ecoguiada para el dedo en gatillo

El dedo en resorte es una patología común (2,6% de posibilidades a lo largo de la vida en la población general* ) con una importante repercusión en la función. Se clasifica en 4 grados de severidad siendo los dos primeros tributarios de tratamiento conservador y los grados 3 y 4, quirúrgicos.

El tratamiento conservador más efectivo consiste en la infiltración de corticoides en la polea. Sobre este aspecto y la utilización de la ecografía para guiarse en la infiltración trata ese interesante artículo de la revista Journal of Ultrasound in Medicine. En el estudio, prospectivo en 41 dedos, se documenta un éxito del 90% (=desaparición de los síntomas) en comparación a otros estudios con infiltración ciega (57%, Fleisch et al y 56%, Peters-Veluthamaingal)

Como curiosidad los pacientes estan sacados de una clínica privada de medicina física y rehabilitacion y deportes. Vamos, colegas nuestros.

Bibliografía:

*BMJ. 2005 July. Management and referral for trigger finger/thumb.

Akthar S. PMID: 15994689

Cerca del ecuador lejos de España

Espero que sepan disculpar este largo periodo de silencio. Estoy pasando unos días aquí en Camerún con mis colegas de Zercaylejos y lo cierto es que además de que no hay conexión a Internet tampoco tengo tiempo para casi nada que no sea trabajar. Ya les contaré algo a la vuelta.

Un abrazo de su amigo.

Guia esencial de Rehabilitación Infantil

Se ha publicado recientemente un estupendo y práctico manual de rehabilitación infantil: Guía esencial de rehabilitación infantil. La segunda noticia es que el artífice del asunto es, como en la pelicual de Scorssesse, uno de los nuestros. Aunque en este caso ha sido más de uno. Mención especial para las Dras Olga Arroyo Riaño y Paz Martín Maroto integrantes, junto al Dr Juan Espinosa, de la sección de infantil del Hospital Gregorio Marañón y principales autores del libro. Enhorabuena a ellos y a todos los que han colaborado.

La fisiopatología también existe

La verdad es que no me imaginaba yo que algún día me volverían a interesar la fisiología y la histología. Aunque, bien pensado, no puede ser de otra forma. Cuando estudias una tendinopatía o una neuropatía por atrapamiento, si lo quieres hacer bien, tienes que dar saltos entre disciplinas y, sin perderte, entender la fisiopatología. Lo que está pasando.

En este sentido me he podido hacer con una de las revisiones que up to date saca periódicamente. Es sobre epicondilitis. Un tema, que según he oído a algunos compañeros, está muy mal estudiado. Ahí va el link. ¡Espero que tengáis la suerte de estar suscritos!

Nota: la foto es una imagen histológica de un tendón en tinción de hematoxilina eosina cogido de este blog http://histologialocomotorporjmunoz.blogspot.com/ La pena que lo tiene un poco parado...

Aprendiendo a ritmo marcial

A veces cuesta ser original y la carretera se hace confusa y llena de curvas. Es el momento de volver al principio y agarrarnos con fuerza a lo que sabemos seguro que funciona: Volver a las raíces.

No soy aficionado a la música clásica pero no creo que haya muchas maneras mejores de empezar el año que escuchando la marcha Radetzky de Johann Strauss.

Como propósito sencillo del año nuevo no me parece mala idea sacar un rato y hacer alguno de los cursos que ofrece el portal Univadis sobre exploración e infiltraciones que ya recomendaba el Dr. Capa en su blog

Cuando el trabajo nos haga disfrutar tanto como escuchar la marcha Radetzky en el concierto de Año Nuevo seguro que se despeja el camino. Podremos, entonces, pensar en ir siempre un poco más lejos.

Feliz año y mucho ánimo a todos.